wtorek, 23 października 2018

drukirecept.pl

  • Nowy wzór recepty na 2013 rok

Dostępny jest również:
Formularz zamówienia bez kodów kreskowych »

Uwaga! Wszystkie faktury muszą być opłacone w terminie, aby następne zamówienia były przyjęte do realizacji.

Formularz zamówienia druków recept (z pulą numerów)

Ilość numerów recept przyznanych przez NFZ: sztuk
Plik (.xmz lub .xml lub inny) otrzymany z NFZ:
(Można dodać tylko 1 plik. Jeśli zamówienie zawiera więcej plików należy wysłać e-mail.)
lub
Nr początkowy recept (maks. 22 cyfry):
Nr końcowy recept (maks. 22 cyfry):
Uwaga! Zamówienie dla kilku lekarzy należy wysłać e-mailem na adres: poczta@drukirecept.pl lub wypełnić oddzielnie kilka formularzy zamówień.

Recepty dla: (lekarza lub pielęgniarki/położnej)*


Rodzaj recepty: (na praktykę lekarską lub pro familia / pro autore)


Nazwisko i imię lekarza (pielęgniarki/położnej), dla którego zamawiane są recepty:

Nr prawa wykonywania zawodu:*
Nr telefonu do bezpośredniego kontaktu apteki z osobą wystawiającą receptę jeśli nie jest podany na pieczątce imiennej

REGON:*
(podać w przypadku druku recept na praktykę lekarską)

* - Pola wymagane

Uwagi lub treść danych do recept personalizowanych:

Dane zamawiającego:

(Uwaga: faktury są wystawiane tylko dla osób zamawiających recepty dla celów prowadzenia działalności gospodarczej, dla osób nieprowadzących działalności gospodarczej wystawiane są paragony fiskalne.)
Nazwa, imię i nazwisko:
Ulica / Nr:
Kod / Miejscowość:
NIP (tylko do wystawienia faktury):
Telefon kontaktowy dla drukarni:
E-mail:
Sposób odbioru:
Sposób zapłaty za fakturę:
Sposób zapłaty za paragon:

Adres do wysyłki:

(wypełnić jeśli adres wysyłki jest inny niż na fakturze, lub gdy nie jest wystawiana faktura tylko paragon)
Nazwa:
Ulica / Nr:
Kod / Miejscowość:
Poniższa zgoda na przetwarzanie danych osobowych jest dobrowolna. Możesz ją odwołać w dowolnie wybranym przez Ciebie momencie.
Przepisz kod z obrazka: